股票配资有什么风险 搭桥围术期神经系统并发症，不该低估的问题！中国评估与管理共识发布

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的有效手段股票配资有什么风险，而神经系统并发症是其最严重的并发症之一。

为了提高CABG围术期神经系统并发症的管理水平，北京神经科学学会脑心共患病专业委员会组织相关专家制定的《冠状动脉旁路移植术围术期神经系统并发症评估与管理专家共识》正式在我刊发布。

CABG围术期脑卒中

CABG围术期脑卒中的发生率为1.1%~5.7%，其中37%~59%发生在术中（麻醉苏醒时发现），术后脑卒中以第1周发生率最高，且缺血性脑卒中约占95%以上。

CABG围术期缺血性脑卒中发病时间不同，病因及危险因素也不相同。

表1 CABG围术期脑卒中的危险因素

发病时间 危险因素 术前 年龄＞60岁；既往脑卒中/短暂性脑缺血发作病史；颈动脉狭窄；外周血管疾病；近期心肌梗死；糖尿病；心房颤动；慢性心力衰竭；升主动脉粥样硬化；高血压；慢性肾功能不全；心脏手术史；吸烟；术前感染 术中 低血压；体外循环时间>2 h；心脏停搏时间>80 min；输血；深低温停循环；主动脉钳夹操作 术后 心房颤动；输血；低心排血量综合征 展开剩余91%

注：CABG：冠状动脉旁路移植术。

针对围术期脑卒中风险评估，共识推荐：

（1）用美国胸外科医师学会（STS）评分（1B）和HAS-BLED评分（1C）预测CABG 围术期神经系统并发症发生风险。

（2）建议用CHA2DS2-VASc 评分（1C）和HAS-BLED 评分（1C）评估心房颤动患者的血栓栓塞和出血风险。

（3）建议用术后心房颤动（POAF）评分评估POAF风险（1B），用HATCH评分预测阵发性心房颤动进展为持续性心房颤动的风险（1C）。

高龄、颈动脉狭窄、主动脉粥样硬化、心房颤动、手术时间过长和低灌注等是CABG 围术期脑卒中的常见危险因素。

对于拟接受CABG者术前颈动脉的筛查及干预，共识推荐：

（1）对于术前6个月内发生过脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，建议CABG术前常规行颈动脉超声筛查（1B）；术前6个月内未发生脑卒中或TIA者如符合以下条件，也建议术前进行颈动脉超声检查：≥70岁、冠状动脉多支病变、合并下肢动脉病变或听诊闻及颈动脉杂音（2B）。

（2）对于术前6个月发生脑卒中或TIA且颈动脉狭窄50%~99%的患者，可考虑分期或同期进行颈动脉手术（2B）。

（3）如合并颈动脉狭窄，建议由多学科团队（包含神经内科、神经外科、影像科等）进行讨论后，制定个体化的血运重建方案（1C）。

针对术前颅内动脉筛查及干预，共识推荐：

术前使用颈动脉超声与经颅多普勒（TCD）联合筛查（2B）或其他影像学评估手段如脑血管磁共振成像（2C）有助于预测CABG手术风险，在更易发生颅内动脉狭窄的亚洲人群中尤其具有重要的临床意义。

针对术前主动脉筛查，共识推荐：

对于70岁以上和（或）存在广泛动脉粥样硬化征象者，推荐通过术前主动脉 CTA 或术中主动脉表面超声评估升主动脉粥样硬化斑块的位置、范围和性质，以优化 CABG方案（2C）。

术中TCD监测，共识建议：

TCD监测不仅可实时记录手术各个阶段的脑血流变化，而且能较可靠地捕捉微栓子信号。对于非体外循环条件下的正常搏动性脑灌注CABG患者，以大脑中动脉平均血流速度下降50%作为脑灌注的干预阈值，对于预防术后神经系统并发症具有重要的临床意义（2B）。

CABG术后TCD和视神经鞘超声，共识推荐：

当术后患者出现意识障碍时，床旁TCD可动态监测颅内压的变化趋势，有助于判断神经系统并发症的发生（2C）。视神经鞘直径的超声测量可作为评估颅内压升高的潜在手段（2D）。

术后计算机断层摄影术（CT）/磁共振成像评估，共识推荐：

术后患者一旦出现急性脑卒中症状，CT+CTA+CTP“一站式”检查方案可缩短多模式CT 的检查时间，在明确缺血性和出血性病变的同时，可了解血管病变部位和血流灌注情况，有利于尽快制定适宜的治疗方案（1A）。

围术期干预策略的共识推荐

就术前药物治疗选择，共识推荐：

CABG术前抗血小板治疗及血脂管理可参照已发表的指南与共识进行合理药物治疗。

接受口服抗凝药物（OAC）治疗的心房颤动患者如需行神经介入手术，应根据患者的缺血和出血风险，尽可能缩短三联抗栓治疗的时间或避免三联抗栓治疗，优选OAC加单联抗血小板治疗（2A）。

对于未破裂的脑动脉瘤或脑动静脉畸形患者，尚无证据改变CABG患者的抗血小板或抗凝治疗方案（2B）。

针对术中血压管理，共识建议：

（1）CABG术中血压调控目标应综合考虑患者的基础血压和病理生理状态，在维持血液动力学及器官灌注稳定的前提下，给予个体化血压管理（1B）。

（2）CABG术中应参照基础血压水平严格管理血压，对于高血压患者（≥ 140/90 mmHg），血压波动幅度维持在基础血压10%~20%的范围内可能更符合患者的生理需求；而对于低血压患者或器官灌注不良患者，应以平均动脉压≥ 65 mmHg为控制目标（2B）。

（3）对于无合并症的患者，CABG 术中平均动脉压应维持在 60~65 mmHg；对于合并多种危险因素（心室功能不全、肾功能不全、主动脉易损斑块、活动性出血、神经系统并发症等）的患者，应进行个体化血压调控（2B）。

针对CABG术后缺血性脑卒中急性期治疗，共识建议：

（1）不推荐对患者行静脉溶栓治疗，对于部分患者来说，动脉内溶栓可能是安全的（2D）。

（2）应权衡机械取栓治疗的获益与风险；对于发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性脑卒中，符合条件者推荐直接机械取栓治疗而非溶栓联合机械取栓桥接治疗模式（2D）。

（3）对于发病6~24 h内的大血管闭塞性脑卒中患者，经多模态影像学充分评估后，可考虑进行机械取栓治疗（2D）。

针对CABG 术后出血性脑卒中急性期治疗，共识建议：

（1）发病2 h内应开始控制血压，并在1 h内降至目标血压水平（2A），但在降压过程中应严密观察，保持血压平稳，避免收缩压剧烈波动（2A）。

（2）既往长期接受抗凝药物治疗的出血性脑卒中患者出现血肿扩大、病情恶化的风险显著增加，首先应立即停用抗凝药物而不必等待化验结果（1A）。注射鱼精蛋白可以逆转肝素的抗凝作用（2A），也可以部分逆转低分子肝素的抗凝作用（2B）。

（3）对于幕上出血体积>20~30 ml、格拉斯哥昏迷评分5~12分的症状性出血性脑卒中患者，与保守治疗相比，微创手术（或联合溶栓治疗）有助于降低死亡率（2A），开颅清除血肿手术对中重度幕上症状性出血性脑卒中患者的有效性尚不明确（2B）；对于幕上大量出血导致中线明显移位、药物无法控制高颅内压的昏迷患者，可考虑去骨瓣减压术（或联合血肿清除术），以降低死亡率，但其对神经功能的改善作用尚不明确（2B）；对于小脑出血后神经功能障碍进行性加重、脑干受压、合并梗阻性脑积水或小脑出血体积≥ 15 ml的患者，应尽快手术清除血肿（1A）。

术后缺血性脑卒中的抗栓治疗

就抗血小板治疗而言，共识建议：

（1）对于无静脉溶栓或机械取栓治疗适应证且无抗血小板治疗禁忌证的CABG术后缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d（1A）。

（2）对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（2C）。

（3）血管内机械取栓后24 h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者个体情况进行评估（2C）。

就抗凝治疗而言，共识建议：

（1）当CABG术后脑卒中患者合并其他抗凝指征时，如心房颤动、深静脉血栓形成、心脏人工瓣膜置换、心室血栓等，应启用OAC，包括维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）或 NOAC（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（2B）。考虑包括中国患者在内的东亚人群出血风险高于血栓形成风险，相比双联抗血小板治疗 +OAC（即三联抗栓治疗），专家组更推荐单一抗血小板治疗+OAC（即二联抗栓治疗），即阿司匹林或1种P2Y12受体抑制剂联合 VKA 或 NOAC。联合抗栓治疗的疗程根据抗凝指征而定，疗程完成后改为长期口服抗血小板治疗（2D）。

（2）不除外心原性栓塞引起的脑卒中时，应与神经内科专家协商，充分权衡利弊，明确抗凝治疗的必要性与治疗时机（2D）。

CABG围术期癫痫

CABG术后癫痫发生率为0.1%~0.4%。

对于CABG围术期患者，共识建议：

（1）对于怀疑有癫痫发作者，建议行头皮脑电图检查（1A）。

（2）对于常规脑电图无阳性发现者，建议多次复查或行长程视频脑电图监测，以提高检查阳性率（GPS）。

（3）不建议在CABG围术期预防性开展长程脑电图监测（GPS）。

针对术后癫痫发作的围术期干预，共识建议：

（1）对于有癫痫病史的患者，CABG围术期应在专科医师指导下继续使用抗癫痫药物治疗（1A）。

（2）推荐使用抗癫痫药物控制CABG术后癫痫发作（GPS）。

对于新发局灶性癫痫或未分类的全面性强直-阵挛发作患者，推荐应用拉莫三嗪、左乙拉西坦或唑尼沙胺；对于≥60岁的新发局灶性癫痫患者，推荐应用拉莫三嗪和加巴喷丁。癫痫持续状态的首选治疗是静脉注射苯二氮草卓类药物，如地西泮和劳拉西泮。

对于难治性全面性惊厥性癫痫持续状态，建议采用麻醉剂量的巴比妥类、咪达唑仑或异丙酚静脉注射治疗。

对于难治性非惊厥性癫痫持续状态，建议采用非苯二氮䓬类抗癫痫药物如左乙拉西坦、苯巴比妥或丙戊酸静脉注射治疗。

CABG围术期神经认知障碍

围术期神经认知障碍是术前、术后神经认知障碍的总称，包括认知功能损害和谵妄。心脏手术后1周内认知功能损害发生率可高达43.0%，高于非心脏手术（25.8%）。

共识推荐：

应用第五版美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-V）诊断范式来诊断CABG围术期神经认知障碍（1B）。

推荐CABG术前应用综合筛查量表和（或）神经心理认知量表评估基线认知水平（1B）。

建议使用相关临床量表来诊断CABG围术期谵妄（1B）。建议应用脑电图辅助 CABG 围术期谵妄的诊断（2C）。

对于干预策略，共识推荐：

（1）推荐在CABG术前进行认知训练，以降低术后谵妄发生率（2B）。

（2）不推荐CABG术中使用脑电图引导麻醉以及应用类固醇和氯胺酮来降低术后谵妄发生率（2B）。

（3）CABG术后谵妄的治疗首选以住院老年人生命支持项目为代表的非药物治疗（2C）。

CABG围术期周围神经损伤

CABG术后周围神经损伤的发生率为10%~15%， 其中以臂丛神经（1.5%~24.0%）和膈神经（26.0%）损伤最常见。

针对围术期风险评估和危险分层，共识建议：

（1）CABG术前无需常规评估周围神经损伤风险（2C）。

（2）CABG术中体感诱发电位监测可发现潜在的膈神经损伤（2C）；术后可行膈肌超声和X线胸片检查评价膈神经功能（2C）；术中动脉或静脉桥血管取材应谨慎操作，避免损伤膈神经（2C）。

（3）有条件的医院可行CABG术中体感诱发电位监测，提前发现潜在的神经损伤（2C）；术中动脉或静脉桥血管取材可能会造成神经损伤，术者需谨慎操作（2C）；对于神经走行表浅部位，术中应采取功能位放置，避免神经卡压损伤（2C）。

（4）CABG术后患者清醒后应进行详细的神经系统查体，及时发现神经损伤部位及评估其严重程度。神经受损的患者应行神经电生理检查，以客观评价损伤严重程度（2B）。

（5）CABG术后患者出现进行性肌无力或肢体感觉异常症状时，应行脑脊液和肌电图检查（2B）。

就具体干预策略，共识推荐：

（1）在CABG过程中，建议通过注意肢体摆放、加用软垫、缩短低灌注时间等方式，减轻对尺神经和桡神经的损伤（2C）。

（2）CABG术中使用隔温材料可能会减轻膈神经损伤；对于术后双侧膈神经损伤和生活质量下降且神经功能无改善的患者，可根据患者情况考虑进行膈肌折叠术（2C）。

（3）双侧喉返神经损伤情况危急，出现呼吸困难或窒息时应及时行环咽肌切开术，以缓解肌肉痉挛（2C）。

（4）对于CABG术后保守治疗无效的副神经损伤患者，建议行显微外科手术来修复和重建神经（2C）。

（5）CABG术后出现吉兰-巴雷综合征时股票配资有什么风险，应静脉注射免疫球蛋白或进行血浆置换（1A）。

发布于：北京市